政企优势互补:商业健康险“青岛模式”探路
迎接全民保健推动商业健康险发展

  □本报记者 仝春建

  记者 方华

  人保健康青岛分公司自从成立以来,积极在政策性业务上寻找突破口,成功承保了青岛市城镇职工大额医疗补助救济金保险项目(以下简称“大额医保项目”),从而创造了商业健康保险发挥社会管理功能的“青岛模式”。

  自2006年5月15日成功承保青岛市130万名城镇职工大额医疗保险项目的中国人民健康保险股份有限公司(简称“人保健康”)青岛分公司,历经一年多探索实践,截至今年6月末,已累计为20950人次提供大额医疗费用补偿,件均赔付逾万元。

  社保与商保合作有基础

  与政府部门合作、参与提供社会基本医疗保障服务以外的补充性医疗保险服务,是目前很多经营健康险的保险企业希望参与又不敢轻易承揽的新领域,商保、医保能否就这一“结合型业务”展开深层次合作,且各自资源优势能否得到有效发挥和整合,是决定合作成败的关键。

  据人保健康青岛分公司总经理席德宏介绍,去年1月,在前期与青岛市劳动和社会保障局深入探讨的基础上,该公司正式向后者提交了青岛市大额医保项目的承保方案,并得到了青岛保监局和人保健康总公司的强力支持。

  作为国内首家专业健康保险企业,人保健康一项重要业务即是“与国家医疗保障政策配套、受政府委托的健康保险”,自成立以来便积极寻求政策性业务突破口的人保健康青岛分公司,在青岛市保监局、人保健康总公司大力支持下,于2006年1月向青岛市劳动和社会保障局提交了青岛市城镇职工大额医保项目的承保方案,为期3年。

  “‘与国家医疗保障政策配套、受政府委托的健康保险’是人保健康经营范围中的重要内容,也是一项关乎民生的重要任务,而完成这项任务的重要平台之一,就是要与社保部门进行深层次的合作。”席德宏说。

  “这是一项关系民生的重要任务,涉及千家万户,完成得好与坏,直接关系着商业健康险在社会医疗保障体系中的地位和作用。”人保健康青岛分公司总经理席德宏对记者称。

  随后,通过与青岛市劳动和社会保障局、卫生局等相关部门持续几个月的接洽和沟通,去年5月15日,为期3年的青岛市大额医保项目的合作协议正式签署,服务人群涉及青岛市130万在职职工和退休人员。这也标志着国内专业健康险公司在探索与社保部门建立全新、全面的合作模式方面,迈出了坚实的一步。

  根据青岛市当时的社保政策,超过基本

  据介绍,根据青岛市现有社保政策,大额医保项目的保险责任是这样的:超过基本

医疗保险最高支付线4万元以上部分由大额医疗补助金支付90%,在一个医疗年度内,最高支付20万元。大额医保项目的保费来源,是参保人员由政府按每人每月5元的标准代为收缴。

医疗保险最高支付线4万元以上的部分,由大额医疗补助金支付90%,在一个医疗年度内,最高支付20万元。而大额医保项目的保费来源则是由参加基本医疗保险的人员,由政府按每人每月5元的标准强制性缴纳。

  值得注意的是,今年5月,青岛市劳动和社会保障局将企业职工基本医疗保险社会统筹基金的“封项线”由4万元调整至6万元。

  “让商业保险参与社会补充医疗保险的运作,不管是国家还是省、市,目前政策都是允许的,特别是大额救助这一块。”江颖说,“人保健康这么积极地参与,应该说比较明智,眼光也看得比较远一些。”

  这一调整过后,符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,超过社会统筹基金最高支付限额6万元以上的部分,由大额医疗补助金支付90%,在一个医疗年度内最高支付20万元。

  据她透露,自从2000年7月青岛市开始实施大额医疗救助制度以来,救助基金一直处于超支状态,“政府有关部门一直也在考虑怎样才能更好地把基金管好、用好,但单纯依靠我们的力量还是有限的,所以就想借助商业保险公司的力量,毕竟它们在管理方面的规范化和精细化程度更高。”

  这同时意味着,青岛市140万参保职工的医疗保障在一个医疗年度内增加到26万人,切实提高了职工的医疗待遇。

  创造“青岛模式”

  “这一调整基于对社保部门此项目历史数据的获得和分析,源于我们依靠精算优势对试点实践的分析。”据席德宏介绍说,2000年7月青岛市实施大额医疗救助制度以来,救助基金一直处于超支状态,政府有关部门也一直在考虑借助商业保险公司力量提高管理的规范化和精细化程度,并运用好救助基金,与社保部门进行多方探讨分析论证之后,双方最终就大额医保“起付线”的调整方案达成了共识。

  据了解,自从1998年国家实行医疗保险制度改革以来,国内不少地方的商业保险公司先后参与了当地大额医疗救助保险的运作。在管理和医疗费用结算上一般都是采取社保经办机构负责基本医疗部分、商业保险负责大额医疗部分的方式。这就意味着在各管一段的情况下,双方追求的管理目标不可避免地会产生偏差,而且参保人员发生医疗费用以后,至少需要结算两次。

  但有一点毋庸置疑,由社保经办机构负责基本医疗、商业保险负责大额医疗的“结合型业务”,意味着双方追求的管理目标不可避免会产生偏差,且参保人员发生的医疗费用至少需要结算两次。

皇冠网址,  “虽然在承保上我们是和基本医疗分开的,但青岛的基本医疗和大额医疗在结算上采取的是无缝链接,超过4万元就会自动转到大额医疗,参保职工只需结算一次,相当方便。”席德宏介绍说。

  据当地医保部门介绍,此次合作中,青岛市基本医疗和大额医疗在结算上采取了捆绑式结算方式,即超过社会统筹基金最高支付限额就自动转到大额医疗,参保职工只需结算一次,使医保中心和人保健康在管理和结算的配合上目标更为一致。

  而在江颖看来,正是因为这种捆绑式的结算方式,使得医保中心和人保健康在管理和结算的配合上目标更为一致,“为参保职工服好务,保证基本医疗和大额救助基金都不超支,这成了我们双方共同努力的方向。”

  在“结合型业务”中,商业保险企业成熟的风险控制技术是人保健康参与大额医保项目的优势所在。依托医保中心风险管控的基础,人保健康青岛分公司建立起包含预警、合署办公、驻院代表等在内的风险控制机制,以确保大额医保救助基金安全运作。同时与医保中心共同分析总结可能存在的风险点,完善了涵盖事前调查、费用审核、赔付金拨付、事后复查等环节的风险控制流程,初步开发出一套“大额医疗保险风险预警管理系统”。

  “商业保险公司成熟的风险控制技术是人保健康参与大额医保项目的优势所在。”据席德宏介绍,考虑到医保的具体情况,在发挥医保中心风险管控措施的基础上,青岛人保健康依靠医保中心的配合,建立了包含预警、合署办公、驻院代表等在内的风险控制机制,保证了大额医保救助基金的安全运作。

  例如,人保健康专门成立了大额医疗项目部,招聘7位具备医学专业知识的人员与医保中心进行资源整合,成立4支技术保障队伍,明确了工作职责。建立专业化信息共享平台与劳动保障局信息中心、医保中心的信息

  目前,该公司派出员工长驻医保中心进行合署办公。同时,还通过与医保中心对接的住院信息操作系统对住院患者的医疗费用进行实时监控。当医疗费用达到预警线时进入大额预警,这个时候,合署办公人员就会前往相关定点医院,进行重点跟踪,确认住院人员所患的疾病与所用的诊疗方法、药物是否符合相关医保政策。

操作系统进行对接,有助于对住院患者医疗费用进行实时监控,当医疗费用达到预警线进入大额预警时,能够及时确认患者疾病与使用的诊疗方法、药物是否符合医保政策。

  据介绍,每个月合署办公人员和医保中心的工作人员都要对发生大额医疗费用报销的所有案例进行100%的审查。在赔付金拨付的时候,人保健康还要根据以往的记录对重点医疗和病种进行审查,如果发现问题,就要通过合署办公人员及时向医保中心提出。而在赔付金拨付后,还会组织合署办公人员对有疑问的案件进行追踪和复查。

  依托自建的理赔操作系统和信息数据库,当赔付金拨付时,人保健康可根据以往记录对重点医疗和病种进行审查,如发现问题通过合署办公人员及时向医保中心提出,在赔付金拨付后再组织合署办公人员对有疑问的案件进行追踪和复查。

  “这种模式既可以发挥医保中心作为政府职能部门的管理优势,又能发挥专业健康险公司在健康管理、理赔等方面的技术、人才和服务优势。”席德宏说,“像解决异地转诊这些比较复杂的情况,商业保险公司的作用就更明显了。”

  除专业化风险管控优势外,身为专业健康险公司,人保健康在合作中发挥了健康管理、理赔等环节的技术、人才和服务优势。不但通过体检排查、健康讲座、健康建档等向居民和定点社区医疗机构传播健康理念,还利用医保系统筛选团体客户,开展对大人群的风险评估与健康指导。

  江颖也认为,如果大额医保项目由商业保险公司单独管理,按照规定是不允许到定点医院抽查病历和处方的,但和医保中心一起,问题就会迎刃而解,而且更能加大监控的力度。

  另一方面,医保中心作为政府职能部门,也能够发挥商业保险企业不可比拟的管理优势,比如为商业健康险公司及时掌握医疗环节病历、处方等重要数据提供了便利,加大了医疗环节监控力度,还促成企业与定点社区医疗机构开展合作。

  青岛保监局有关人士则认为,商保与医保的联合,可以充分发挥基本医疗保险和商业健康险互为补充的效能。一方面,社保部门所积累的大量医疗统计数据,可以借助专业健康险公司的精算资源,得到比较准确的信息研析结果,为未来各项政策的制定提供支持。同时,保险公司在资金运作方面有着更大的灵活性,能够在确保安全的前提下实现基金的增值。

  显然,商保、医保的联姻,充分发挥了基本医疗保险和商业健康险互为补充的效能。社保部门积累的大量医疗统计数据和专业健康险公司的精算优势,有助于获得较为准确的信息研析结果,为未来各项政策的制定提供可靠支持。

  “专业健康险公司与社保部门还有更广泛的合作前景,比如突破‘三个目录’的限制,为企业和

  凭借双方在大额医疗项目中的良好合作,目前人保健康与青岛市劳动部门已着手开拓新的结合性业务。2006年11月涉及青岛市所有农民工的“农民工参保”项目获得了重大突破,截至今年11月累计为数十万名农民工提供大额医疗保障。另外,针对青岛市企业补充医疗保险市场仍为空白的现状,人保健康在青岛市劳动部门支持下,已向总公司正式申请项目立项,下一步着手启动销售工作。

公务员提供补充医疗保障等。”这位人士说。

  据介绍,对于人保健康承保大额医保项目的成功探索,青岛保监局局长王甲军曾多次表示,创造了商业健康险发挥“社会管理功能”的“青岛模式”。

  前景看好

  “这几个月下来,大额医保项目运行平稳。”江颖表示,目前这种合作在实践上比较成功,下一步目标就是不断总结和完善,以便让这种模式能够长期运作下去。

  席德宏透露,去年由于新参保职工的加入、100%案件审查、合署办公等因素的影响,大额医疗项目的运行情况正在逐步向好的方向发展。

  据介绍,除了大额医保项目,青岛人保健康还准备利用自身专业健康险公司的优势,借鉴国外健康管理发展的先进技术和经验,在加强与劳动和社会保障局合作的前提下,为城市社区基本医疗参保人群中提供居民健康教育、健康筛查、慢性病指导等健康管理服务。

  “作为中国第一家专业健康险公司,它的业务突破口就在两个方面,一个是政策性业务;一个是商业性业务。而前者突破的话,影响更大,能够把公司的性质、发展方向和定位非常清晰地确定下来。”席德宏表示,由于大额医保项目牵涉到千家万户,因此,人保健康最大的目标就是在为政府和参保人员提供具体的经办服务方面做出有益的探索,在实践中逐步确定商业健康保险在健康保障体制中的地位和作用。

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